Успех при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) зависит от многих факторов: отсутствия патологии матки и яичников, наличия сопутствующих заболеваний и возраста женщины, выбранного протокола стимуляции, качества и техники переноса эмбрионов. Одной из самых нерешенных проблем при ЭКО является наличие хронического эндометрита. Среди женщин с бесплодием хронический эндометрит диагностируется в 60% случаев. В 60-70% случаев хронический эндометрит сочетается с хроническим цервицитом (воспалением шейки матки). Хронический эндометрит – это воспалительный процесс слизистой матки (эндометрия), который может, в большинстве случаев, субъективно не проявляться (у женщины нет жалоб). Однако, в результате воспаления, клетки эндометрия имеют отклонения в строении и не полностью выполняют свои функции.
У ученых нет единого мнения о том, как влияет хронический эндометрит на успех ЭКО. Существует теория, что слизистая матки (эндометрий) не влияет на имплантацию, так как регистрируется много случаев внематочной, трубной беременности, а в трубах, как известно, нет эндометрия. Эмбрион может прикрепиться в маточной трубе и развиваться там некоторое время.
Тем не менее, большинство врачей считает, что хронический эндометрит влияет на исход ЭКО и требует лечения.
При хроническом эндометрите в программе ЭКО часто наблюдается нарушение рецептивности («восприимчивости к эмбриону») в период открытого окна имплантации, что является крайне неблагоприятным фактором для наступления беременности. Окно имплантации в норме открывается на 5-6 день после овуляции или пункции фолликулов. Это 19-22-й день менструального цикла. Только в этот период рецептивность увеличивается, и эмбрион имеет возможность прикрепиться к стенке матки. Для успешного прикрепления зародыша толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. При тонком эндометрии есть вероятность того, что имплантация произойдет, однако прикрепление может оказаться непрочным, и такая беременность может в дальнейшем прекратить свое развитие.
У женщин с бессимптомным течением эндометрита, в большинстве случаев, выявляют микробную флору. Совместное бактериальное и вирусное носительство выявляют у половины пациенток с хроническим эндометритом. Ведущие исследователи, занимающиеся проблемой хронического эндометрита, считают обязательным лечение антибактериальными препаратами женщин, с отягощенным анамнезом (преждевременные роды) и планирующих беременность. Так же в последнее время проведены исследования, говорящие о ведущей роли уреаплазмы и вируса папилломы человека (ВПЧ) во внутриутробном инфицирование плода.
Диагноз хронического эндометрита можно установить при УЗИ – изменяется толщина и структура эндометрия. Окончательно диагноз подтверждается после верификации – проведения морфологического и иммуногистохимического исследований эндометрия, полученного в пролиферативную фазу роста, методом пайпель – биопсии, или при выскабливании матки (желательно под контролем гистероскопии, что помогает уточнить диагноз). Основные патоморфологические особенности хронического эндометрита: лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия, плазматические клетки, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, очаговая гиперплазия базального слоя.
Хронический эндометрит диагностируется у большинства пациенток с неудачными попытками ЭКО. Так же следует обратить внимание, что в 2006 году на Конгрессе FIGO, Международной федерации акушеров-гинекологов впервые было предложено считать неразвивающуюся беременность, сочетанной с хроническим эндометритом, у 100% пациенток независимо от основной причины прерывания беременности.
В нашей клинике с целью подготовки к ЭКО и лечения хронического эндометрита, мы проводим ультразвуковую санацию полости матки, а также используем другие группы препаратов. Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Ультразвуковая санация полости матки кавитированным раствором с использованием ультразвукового кавитационного аппарата «ФОТЕК АК 101».
Суть метода: при воздействии ультразвука на жидкость, пропускаемую через аппарат Фотек, наблюдается явление кавитации – образование микроскопических пузырьков в используемом растворе (физиологический раствор, раствор хлоргексидина или антибиотик и т.д.).
Применение метода орошения стенок полости матки «кавитированными» лекарственными растворами у больных с бесплодием на фоне хронического эндометрита с гипоплазией («тонким» эндометрием) эндометрия в комплексе стандартной терапии оказывает противовоспалительное, бактерицидное действие, активирует процессы восстановления эндометрия, увеличивает его рост.
Орошение стенок полости матки «кавитированными» растворами выполняется следующим образом.
Процедура проводится в кабинете гинеколога или манипуляционной. Пациентка располагается на гинекологическом кресле. Влагалище и шейка матки обнажается с помощью зеркал. Наконечник инструмента (акустический канал) вводится в цервикальный канал и подается лекарственный раствор. Анестезии не требуется или используется обкалывание шейки матки анестетиком. Для эффективного проведения процедуры ультразвуковой обработки используется:
— 0,05% водный раствор хлоргексидина (хлоргексидин — антисептик);
— раствор иммуномодулятора в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:50.
Проводится от 1 до 3 курсов орошения стенок полости матки «кавитированными» растворами хлоргексидина и иммуномодулятора, включающие 5 процедур ежедневно или через день.
Перерыв между курсами лечения составляет 1-2 менструальных цикла. Длительность процедуры 5 — 10 минут.
Антибиотики.
Следует знать, что хронический эндометрит, в подавляющем числе случаев, имеет в основе аутоиммунный генез, и без доказанного присутствия причинно значимого микробного фактора начинать лечение антимикробными препаратами не следует. Принципы антибактериальной терапии и наиболее часто назначаемые антибиотики представлены ниже.
— Антибактериальная терапия назначается после выявления микробного фактора или при наличии минимальных признаков воспалительного заболевания органов малого таза
— Амоксициллин/клавуланат (аугментин)+ доксициклин
— Офлоксацин или Левофлоксацин + Метронидазол
— Антимикробная терапия эффективна в 33-75% случае
— Лечение бактериального вагиноза при необходимости.
Противовирусная терапия.
Противовирусная терапия – Панавир. Панавир имеет уникальный механизм действия, который позволяет напрямую воздействовать на вирус; эффективен в отношении вирусов папилломы, герпеса, цитомегаловируса. Предлагаемые схемы лечения приведены ниже.
* Панавир в\в по 5,0 через день N 10 или N 5 в\в, продолжая лечение свечами ректально по 1 свече ежедневно или через день N 5
* Панавир свечи ежедневно N 10
* Панавир в/в по 5,0 в 1,3,5,8,11 дни лечения + Панавир гель во влагалище 14-15 дней (при наличии кондилом)
Блокада инфламмасом
Для блокады инфламмасом — особый белковый комплекс в макрофагах и нейтрофилах, который приводит к запуску воспалительной реакции при контакте клетки с микроорганизмами,- мы используем:
Нестероидные противовоспалительные средства или
Эпигаллат по 2 кап 2 раз в день 1 месяц (препятствует хронизации воспаления) Если используем антибиотики, то Эпигаллат рекомендуем с первых дней приёма антибиотиков.
Ферментные препараты, венотоники, гормонотерапия.
Применяем ферментные препараты (лонгидаза), венотоники (флебодиа) для уменьшения венозой гипоксии
Гормонотерапия, по показаниям (недостаточность лютеиновой фазы цикла, хроническая ановуляция)
Физиолечение хронического эндометрита
СМТ терапия (с сульфатом цинка 5%) на курс — 30 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной или вагинальной методике курс 30 процедур
Электроимпульсная терапия КВЧ, ТНЧ терапия, ультразвук
Андрогин
Диодный лазер «Матрикс» красного спектра в импульсном режиме