Операции на шейке матки выполняются на аппарате широкополостной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной коагуляции компании «Фотек». Благодаря газу аргону, который имеет минимальную глубину проникновения, оперативные вмешательства на шейке матки выполняются с незначительным повреждающим эффектом.

Операции на шейке матки

При выявлении патологии шейки матки, проводятся мероприятия по взятию биопсии шейки матки, или непосредственно сама операция на шейке матке.

Из операций, которые выполняются на шейке матки, наиболее частыми являются нижеследующие:

  • Биопсия;
  • Эксцизия;
  • Конизация;
  • Аргоноплазменная аблация;
  • Удаление полипов, кист, кондилом.

Остановимся на каждом виде операций более подробно.

Биопсия шейки матки — один из достоверных методов диагностики патологии шейки матки. Она заключается во взятии фрагмента ткани из патологического участка шейки матки, влагалища, вульвы и аногенитальной области для гистологического исследования, с целью уточнения диагноза.

Этот метод позволяет уточнить диагноз и дать ответ, являются ли данные изменения признаками предракового или злокачественного поражения. Благодаря этому методу исследованию рак шейки матки удается выявить на ранних стадиях, когда он успешно поддается лечению.

Виды биопсии

Биопсия может быть:

  • прицельной, с одного участка шейки матки;
  • мультифокальной, с нескольких участков шейки матки;
  • эксцизионной — частичное круговое удаление ткани петлёй, проходящей через цервикальный канал шейки матки.

В настоящее время предпочтительнее выполнять мультифокальную биопсию с шейки матки, т.е. из нескольких мест.

Показания к проведению биопсии шейки матки

Решение о необходимости проведения биопсии и месте взятия биопсии, принимается на основании данных, полученных при кольпоскопии.

Изменения, наиболее часто выявляемые в ходе кольпоскопии (визуального обследования шейки матки) и являющиеся основанием для взятия биопсии:

  • Йод-негативные участки — не окрашиваются раствором йода при кольпоскопии. Светлые участки могут свидетельствовать о дисплазии, атрофии или лейкоплакии;
  • Ацетобелый эпителий — участки, которые побелели после обработки уксусной кислотой. Указывает на лейкоплакию, дисплазию или наличие папилломавирусной инфекции;
  • Атипичные сосуды, не реагирующие на уксусную кислоту, разрастание сосудов, варикозно-расширенные сосуды, аномально извитые капилляры, мелкие артерии и вены;
  • Наличие грубой мозаики, глубокое повреждение эпителия. Может указывать на дисплазию или онкологические изменения.

Если при обследовании, в мазках на цитологию, выявлены нижеперечисленные изменения, то это является основанием для проведения кольпоскопии. И уже на основании данных кольпоскопии, решается вопрос о необходимости проведения биопсии или выскабливания цервикального канала.

Подозрительные клетки, выявленные в результате мазка на цитологию (ПАП-мазок):

  • Койлоциты — клетки, появляющиеся при заражении вирусом папилломы человека (ВПЧ);
  • ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance -клетки плоского эпителия с атипией неясного генеза) — это английская аббревиатура, которая означает, что в мазке были обнаружены атипичные клетки плоского эпителия, причина появления которых неизвестна.
  • ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL — клетки плоского эпителия с атипией, не позволяющие исключить выраженные интраэпителиальные изменения) означает, что некоторые клетки плоского эпителия выглядят ненормальными (атипичными) и это похоже на предраковые или раковые изменения шейки матки.
  • AGUC (atypical glandular cells of undetermined significance — клетки цилиндрического эпителия с атипией неясного генеза) означает, что в мазке на цитологию были обнаружены ненормальные (атипичные) клетки цилиндрического эпителия.
  • LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) — означает, что в мазке были обнаружены атипичные клетки, которые, скорее всего не имеют отношения к раку, но требуют более тщательной диагностики. Сюда включают морфологические признаки ВПЧ (койлоциты, дискератоциты) и слабую дисплазию (CIN 1).
  • HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) — означает, что были обнаружены предраковые изменения в шейке матки. Сюда включают умеренную и тяжелую дисплазию (CIN 2 и CIN 3) и рак на месте (CIS). Предраковым изменениям подвергся плоский эпителий. Без лечения это состояние может перейти в рак шейки матки.
  • AIS (adenocarcinoma in situ) — предраковые изменения канала шейки матки.
  • Полипы шейки матки — локальные доброкачественные разрастания слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала;
  • Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) — инфекционное вирусное заболевание, передающееся половым путем. Проявляется конусообразными выростами на слизистой оболочке.

Противопоказаниями к проведению биопсии шейки матки являются:

  • Воспалительный процесс матки или шейки матки;
  • Первый и последний триместры беременности;
  • Острые инфекционные заболевания;
  • Нарушения свертываемости крови;
  • Маточные кровотечения неясного происхождения.

Если у пациентки стоит кардиостимулятор, то биопсия в таком случае проводится специальным хирургическим инструментом — биопсийными щипцами, без применения радиоволновой хирургии.

Поскольку биопсия является хирургическим вмешательством, то ее проведение на фоне воспалительного процесса или инфекционного заболевания может вызвать осложнения, а также исказить результаты гистологического исследования биопсийных фрагментов.

Перед операцией на шейке матки требуется, в первую очередь, исключить острый воспалительный процесс (по результатам мазка на микробиоценоз). При его наличии мы рекомендуем вагинальные свечи в течение 10 дней перед планируемой операцией — утром свечи Гексикон по 1 св., а на ночь — 1 св. Фемилекс. Но, в большинстве случаев, изменения на шейке матки, требующие биопсии, подразумевают наличие хронического воспаления. Поэтому, перед операцией на шейке матки, профилактическое введение свечей можно рекомендовать каждой женщине.

Что это даёт? Входящий в состав свечей «Гексикон» антисептик хлоргексидин тормозит развитие и провоцирует гибель патогенной микрофлоры, разрушает бактериальные плёнки («биоплёнки»). А входящая в состав свечей «Фемилекс» молочная кислота, способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища, подавляет рост патогенной и условно патогенной флоры.

Также, для лучшей санации половых органов перед операциями на шейке матки, можно рекомендовать проведение процедуры с использованием низкочастотного ультразвука. Для этой цели в настоящее время разработан специальный ультразвуковой кавитационный аппарат «ФОТЕК АК 101». Под воздействием кавитированной струи лекарственного раствора выполняется глубокая очистка тканей от гнойного и патологического налёта. Также, под действие ультразвука разрушаются созданные патогенными микроорганизмами «биоплёнки».

Как подготовиться к операции?

Пациентка перед операцией должна пройти предварительное комплексное обследование, которое применяется при обследовании шейки матки.

Необходимый перечень обследования назначает гинеколог, исходя из клинической ситуации:

  • Мазок на флору, степень чистоты влагалища, гонококк и кандида (мазок на микробиоценоз);
  • Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау — Пап-тест);
  • Кольпоскопия;
  • Микоплазмы: бактериологическое исследование на микоплазменную инфекцию (U. species, M. hominis), антибиотикограмма;
  • ПЦР на Mycoplasma genitalium;
  • ПЦР Chlamidia trachomatis;
  • ПЦР на вирус герпеса 1 и 2 типа;
  • ПЦР на ВПЧ скрининг (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы) всего 12 типов; или ПЦР на ВПЧ 16/18 типов.

Перед проведением биопсии рекомендуется:

  • утренний туалет наружных половых органов без применения специальных моющих средств (гелей для душа или интимной гигиены);
  • за 1-2 дня воздержаться от половых контактов;
  • накануне нельзя спринцеваться;
  • за 1- 2 дня нельзя ставить свечи во влагалище;
  • в случае наличия аллергии у пациентки на препараты для местной анестезии (ультракаин, артикаин) — утром ничего ни есть, ни пить (для проведения внутривенной анестезии).

Как проводится биопсия шейки матки?

Биопсию шейки матки проводят с 7-го по 13-й день менструального цикла (первый день менструации считается первым днем цикла). Проведение биопсии сразу после месячных, позволяет слизистой шейки матки восстановиться до следующих критических дней, что уменьшает вероятность развития неблагоприятных осложнений (воспаления, эндометриоза, обильного кровотечения).

Биопсия проводится с помощью аппарата для широкополостной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной коагуляции компании «Фотек».

Достоинством данного метода является:

  • возможность взятия качественного материала для гистологического исследования;
  • возможность коагуляции мелких сосудов одновременно с рассечением;
  • практически бескровное проведение операции;
  • быстрота проведения операции;
  • минимальный отёк и инфильтрация в послеоперационном периоде;
  • минимальная интраоперационная и послеоперационная боль;
  • стерилизующий эффект радиоволны.

Для забора биопсии предусмотрены электрохирургические электроды-петли различного диаметра и формы, что зависит от размеров и формы патологического участка.

Биопсия — это больно?

Биопсия проводится под интрацервикальной (в шейку матки) анестезией. Для этого вида анестезии используется лидокаин, артикаин. Инъекцию делают непосредственно близко к месту взятия в неизменённую слизистую, или в несколько мест, — всё зависит от вида проводимой биопсии (с одного или с нескольких участков).

В случае наличия у пациентки аллергии на препараты для местной анестезии (лидокаин, артикаин). Биопсию можно проводить под внутривенным наркозом Пропофолом.

Процедура взятия биопсии занимает от 10-20 минут.

Биопсия проводится на обычном гинекологическом кресле.

Пациентка располагается на гинекологическом кресле, врач вставляет гинекологическое зеркало во влагалище и обнажает шейку матки. Может ощущаться небольшой дискомфорт при введении самого зеркала, это связано с тем, что пациентка может быть напряжена, соответственно, напряжены и мышцы влагалища. При спокойном и расслабленном состоянии введение гинекологического зеркала проходит совершенно безболезненно.

Перед взятием биопсии с шейки матки проводится предварительная кольпоскопия, вне зависимости от того, проводилась ли она ранее и в какие сроки. Это необходимо для того, чтобы уточнить локализацию патологического участка, и не ошибиться во взятия биопсии.

К патологическому участку подводится электрод-петля, которая срезает необходимый участок ткани. Учитывая, что при этом используется радиоволновой ток, процедура проходит быстро, с одновременной коагуляцией сосудов.

 

Прицельная биопсия проводится петлёй меньшего диаметра. Забор ткани проходит с одного участка шейки матки.

Мультифокальную биопсию, также проводят петлёй небольшого размера с нескольких участков.

Эксцизионная биопсия выполняется петлёй большего диаметра, одним движением — начиная с верхней губы шейки матки и переходя на нижнюю, при этом петлёй захватывается по возможности зона трансформации (переходная зона между цилиндрическим эпителием и многослойным плоским).

Полученный во время биопсии весь материал, отсылается на гистологическое исследование, которое уточняет или исключает наличие патологии.

Что нельзя делать после процедуры: рекомендации

Чтобы избежать возможных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение), необходимо:

  1. Отказаться от половой жизни в течение 1 мес.;
  2. Из водных процедур разрешается только душ; ванна, сауна, баня — категорически запрещаются;
  3. Не поднимать тяжести массой более 3 кг;
  4. Не пользоваться тампонами, только прокладками.
  5. Нельзя спринцеваться в течение 1 мес.

После проведения биопсии:

  • Могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота.
  • Могут быть кровянистые выделения — в первые дни более обильные, а далее, в течение месяца — мажущие. Иногда, кровянистые выделения могут быть очень обильными, поэтому в такой ситуации следует обратиться к гинекологу и, в большинстве случаев, врач введёт во влагалище тампон и кровотечение остановится. Если тампонада влагалища не окажет эффекта, то врач прижжет кровоточащий сосуд на шейке матки или наложит шов на шейку.
  • Повторный осмотр у гинеколога через 3 месяца после биопсии, в ходе которого с необходимыми контрольными обследованиями определяется сам врач, основываясь на данных гистологического заключения и клинической ситуации.
  • В случае наличия каких-либо жалоб, тревожащих пациентку, визит к гинекологу можно осуществить и раньше.

Эксцизия и конизация шейки матки

Суть проведения этих двух видов операций такая же, как и при биопсии. Применяется широкополостная радиоволновая хирургия и аргоноплазменная коагуляция.

Подготовка и проведение анестезии, такие же как и при биопсии (см. выше)

Отличие эксцизии от конизации состоит только в используемых электродах. Эксцизия выполняется электродом-петлёй большого диаметра, конизация — электродом-парусом.

Показания к эксцизии и конизации:

  • петлевая биопсия шейки матки и патологических образований влагалища и наружных половых органов;
  • удаление полипов нижней трети цервикального канала;
  • доброкачественные заболевания шейки матки: лейкоплакия, эктропион, деформация шейки матки;
  • предраковые заболевания шейки матки: дисплазия 2-3 степени;
  • удаление кондилом;
  • лечение эндометриоидных гетеротопий и разрастаний шейки матки;
  • удаление кист шейки матки.

Достоинства эксцизионного метода:

  • гистологическая оценка удалённой ткани;
  • скорость проведения операции высокая, одномоментное удаление большого объёма ткани;
  • во время операции хороший гемостатический эффект;
  • проведение в амбулаторных условиях.

Имеется три варианта проведения эксцизии на шейке матки, и это зависит от зоны трансформации (зоны перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский), что и определяет выбор электрода-петли.

Пред проведением эксцизии или конизации подбирается диаметр петли в зависимости не только от зоны трансформации, но и от размера изменений на экзоцервиксе (влагалищной части шейки матки). Одним движением убирают всю аномальную зону в пределах здоровой ткани.

После проведения анестезии петля подводится к шейке матки и под контролем кольпоскопа погружается в неизмененную ткань. Затем проводится через цервикальный канал, и выход петли из ткани осуществляется на противоположной губе. При проведении эксцизии получается овал или круг, в центре которого область наружного зева.

После удаления изменённого участка, раневую поверхность коагулируют электродом-шариком, использую аргоноплазменную коагуляцию.

 

После петлевой эксцизии контрольный осмотр проводится через 3 месяца со взятием Рар-теста, и, при необходимости, ВПЧ-теста.

Конизация шейки матки проводится у пациенток с тяжёлой дисплазией. При этой патологии в цервикальном канале могут быть мультифокальные поражения. В связи с этим, выполняется конусовидное иссечение цервикальной части шейки матки на глубину не менее 2 см.

Конизация проводится без кольпоскопа и только под внутривенной анестезией.

Электрод-парус вводят в цервикальный канал. Затем активизируется подача тока, и струна паруса проворачивается вкруговую, отсекая при этом изменённую часть шейки матки. Сразу после удаления выполняется процедура взятия цитологического мазка из канала шейки матки (браш-цитологии), для исключения клеточных изменений в оставленной части цервикального канала.

 

После конусовидной эксцизии контрольный осмотр проводится через 3 месяца со взятием Рар-теста, и, при необходимости, ВПЧ-теста.

Осложнения после эксцизии и конизации шейки матки:

  • Могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота.
  • Могут быть кровянистые выделения — в первые дни более обильные, а далее, в течение 1-2 месяцев — мажущие. Иногда, кровянистые выделения могут быть очень обильными, поэтому в такой ситуации следует обратиться к гинекологу и, в большинстве случаев, врач введёт во влагалище тампон и кровотечение остановится. Если тампонада влагалища не окажет эффекта, то врач прижжет кровоточащий сосуд на шейке матки или наложит шов на шейку.
  • Повторный осмотр у гинеколога через 3 месяца после биопсии, в ходе которого с необходимыми контрольными обследованиями определяется сам врач, основываясь на данных гистологического заключения и клинической ситуации.
  • В случае наличия каких-либо жалоб, тревожащих пациентку, визит к гинекологу можно осуществить и раньше.

Аргоноплазменная аблация на шейке матки — метод высокочастотной хирургии, при использовании которого энергия электромагнитного поля высокой частоты передаётся на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона, образующего факел аргоновой плазмы, под действием которого происходит аргоноплазменная коагуляция.

Показания к применению:

  • аргоновая плазма как самостоятельный метод может быть применена в тех ситуациях, когда патологический процесс не превышает глубину 3 мм (простая форма лейкоплакии, плоская кондилома и др.);
  • в сочетании с другими методиками лечения шейки матки, при обширных поражениях, не превышающих LSIL;
  • с целью гемостаза.

Достоинства аргоноплазменной аблации:

  • быстрота выполнения манипуляции;
  • хороший гемостаз;
  • не происходит смещения границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием вглубь цервикального канала в послеоперационном периоде;
  • не образуется грубой рубцовой ткани и стеноза (сужения) наружного зева шейки матки.

Удаление кист, полипов и кондилом

Лечение кист оперативное. Проводят вскрытие содержимого кисты, с последующей аблацией (резекцией) оставшейся капсулы. Полипы также удаляют оперативным путём.

Лечение кондилом комбинированное. Начинают с противововирусной терапии, которая может привести к полной регрессии разрастаний. Если эффекта нет, то проводят деструктивное лечение (эксцизия, аргоноплазменная аблация).