ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз

 

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам схожей с эндометрием.

 

Клетки эндометрия могут начать разрастаться в маточных трубах, яичниках, мышечном слое матки (аденомиоз), прямой кишке, мочевом пузыре, на брюшине и т.д. Особенность этих имплантатов заключается в том, что они проявляют менструально подобные свойства, которые характерны для эндометрия матки. При этом состоянии импланты образуют кисты с кровянистым содержимым, прорастают в окружающие ткани, с образованием спаек, кист и рубцов, что приводит к непроходимости маточных труб и бесплодию. У многих женщин, страдающих эндометриозом, происходит нарушение ритма выделения гонадотропных и половых гормонов и, несмотря на наличие месячных, отсутствует овуляция.

 

Формы эндометриоза

 

Традиционно эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).

 

Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе, таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.

 

Эндометриоз: симптомы

 

Эндометриоз может никак себя не проявлять, развиваясь в организме женщины годами. Однако, часто у больных эндометриозом женщин, симптомы все же присутствуют и проявляются они в следующем:

 

1. Болевой синдром

Эндометриоидные клетки, находясь в несвойственном им окружении, начинают проявлять себя так же, как и в матке, то есть периодически «менструировать». Поэтому при эндометриозе часто возникают жалобы на боли в нижней части живота или пояснице, которые особенно резко проявляются за несколько дней до менструации и во время нее, а так же при перфорации (вскрытии) эндометриоидной кисты. Признаком эндометриоза является также резкая боль в области половых органов при половом контакте, а также в прямой кишке при дефекации.

 

2. Нарушение менструального цикла

Одним из признаков эндометриоза матки (аденомиоза) являются более болезненные и обильные месячные. Так же, при аденомиозе и чаще всего при эндометриозе шейки матки, у пациенток могут возникать незначительные коричневатые выделения за 1-3 дня до менструации, или в течение 1-7 дней после неё.

 

3. Бесплодие

• 60% женщин, страдающих эндометриозом, нарушается репродуктивная функция.

 

4. Симптомы интоксикации (появляются при перфорации эндометриоидной кисты).

Возникают на фоне выраженного болевого синдрома, который возникает, скорее всего, вследствие перфорации эндометриоидной кисты. Симптомы интоксикации: озноб, тошнота, рвота, повышение лейкоцитов в крови.

 

Причины заболевания:

В современной гинекологии нет единой версии о происхождении эндометриоза. Причины этого заболевания, по мнению разных специалистов, заключаются в следующем:

 

1. Ретроградная менструация

• У 10% пациенток, у которых менструальная кровь из матки попадает в маточные трубы, яичники или брюшную полость, развивается эндометриоз.
• В этой крови обязательно содержаться клетки эндометрия, которые могут, при благоприятных для них обстоятельствах, внедряться в любые органы.

 

2.Гинекологические операции

 

Эндометриоз матки, яичников, фаллопиевых труб может возникнуть вследствие гинекологических операций: абортов, кесарева сечения, удаления кист, прижигания эрозии шейки матки и др.

 

3. Гормональная дисфункция

 

• женщин, страдающих эндометриозом, может наблюдаться нарушение уровня гонадотропных и стероидных гормонов в крови, хотя менструальный цикл у большинства пациенток с эндометриозом, регулярный. О роли гормонов говорит факт отсутствия возникновения эндометриоза в постменопаузе.

 

4. Нарушение иммунитета

 

Большое значение в развитии заболевания имеет состояние иммунологического статуса организма. В здоровом организме существенно снижена вероятность внедрения эндометриоидных клеток в несвойственные места их обычной локализации.

 

5. Наследственный фактор

 

Замечено, что риск возникновения эндометриоза матки, яичников или других органов повышается примерно в 5 раз, если это заболевание было обнаружено у близких родственников (сестры, матери).

 

Следует отметить, что при выраженном эндометриозе, эффективность процедуры ЭКО, как правило, не превышает 25-30%.

 

Методы лечения эндометриоза

В настоящее время  существуют  два  метода  лечения  эндометриоза:

 

медикаментозный (консервативный) и хирургический.

 

При ранних стадиях и ограниченной локализации эндометриоидных очагов, как правило, бывает достаточно медикаментозного способа лечения. Если же процесс запущен и сопровождается значительным его распространением, прием лекарственных препаратов совмещают с хирургическим методом.

 

Следует отметить, что ультразвуковой диагноз внутреннего эндометриоза (аденомиоза), в отсутствие его клинических симптомов, не является показанием к гормональной терапии.

 

Медикаментозное лечение не является специфическим, но его роль в комплексном ведении пациенток с эндометриозом очень важна, так как оно:

 

• достаточно эффективно;
• безопасно;
• служит профилактикой рецидива заболевания;
• снижает риск повторного оперативного вмешательств;
• может использоваться длительно (с перерывом на беременность) до возраста менопаузы. На определенных этапах комплексной терапии лечебные эффекты гормональной терапии были доказаны для перитонеальной, овариальной и глубокой инвазивной форм эндометриоза.

 

Медикаментозная терапия может применяться:

 

• На ранних этапах эмпирической терапии (терапии, основанной лишь на практическом опыте) у пациенток с вероятными симптомами эндометриоза.

 

Эмпирическая (т.е. проводимая без подтверждения диагноза результатами визуального наблюдения и гистологического исследования) терапия тазовых болей, предположительно вызванных эндометриозом, может быть начата только после тщательного обследования больной и исключения других, негинекологических причин возникновения наблюдающихся симптомов. Данный вид терапии может быть назначен только врачом, имеющим большой опыт лечения этого заболевания, при условии, если были исключены объемные образования в брюшной полости (эндометриоидные кисты, ретроцервикальный эндометриоз).

 

Не следует назначать медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников без верификации диагноза, так как предполагаемая «эндометриоидная киста», на самом деле, может быть опухолью яичника или «переродиться» в эту опухоль в процессе лечения. Плановое проведение гормональной терапии в предоперационном периоде не оправдано, поскольку в результате такого воздействия во время операции затруднены выявление истинных границ поражения и вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты, маскируются мелкие очаги эндометриоза.

 

• Для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и удаления видимых очагов, эндометриомы или иссечения эндометриоидных узлов при инфильтративной форме заболевания.

 

• Лечение рецидивов, с целью снижения риска повторных оперативных вмешательств.

 

Медикаментозное лечение эндометриоза яичников, матки и других органов, заключается в приеме гормональных препаратов, в сочетании с лекарствами, снижающими болевой синдром.

 

Главная цель лечения – подавить функции яичников, которые вырабатывают женские половые гормоны, способствующие разрастанию очагов эндометриоза. Изученные гормональные препараты (даназол, прогестины, КОК и аГнРГ) имеют сравнимую эффективность, но их побочные действия и стоимость различны. Некоторые побочные действия ограничивают долговременное использование этих препаратов и часто приводят к нарушению режима приема, особенно даназола, поэтому на данном препарате мы останавливаться не будем.

 

Далее, мы приведём список наиболее часто используемых групп препаратов для лечения эндометриоза.

 

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

 

Согласно Рекомендациям многих ведущих гинекологических обществ, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), считаются терапией первой линии, у женщин с тазовой болью, связанной с эндометриозом, не имеющих противопоказаний к их использованию, и не планирующих беременность в ближайшее время. Эти гормоны подавляют циклические процессы в эндометрии по всей зоне его распространения, поэтому нередко приводят к временной аменорее. Для лечения пациенток с эндометриозом, КОК можно использовать до тех пор, пока не встанет вопрос о необходимости беременности, но желательно в пролонгированном или непрерывном режиме.

 

Но важно отметить, что анализ медицинской литературы по проблеме лечения эндометриоза показал, что использование КОК облегчает симптомы эндометриоза, но не излечивает его. Более того, у таких пациенток после окончания приема, выявляются более тяжелые формы эндометриоза. Причина этого феномена в том, что прием оральных контрацептивов облегчает симптомы эндометриоза, но не блокирует его развития. Соответственно, из-за отсутствия или облегчения симптомов эндометриоза, он протекает скрыто, и женщина долго не обращается за медицинской помощью.

 

Пероральные прогестагены

 

• терапии первой линии для лечения и профилактики рецидива эндометриоза, относят также монотерапию прогестагенами (перорально или парентерально) в непрерывном режиме. Прогестагены не только оказывают прямое влияние на эндометриоидные очаги, тормозят рост эндометриоидной ткани, стимулируют децидуальную перестройку и, в конечном счете, вызывают атрофию эндометрия, но одновременно блокируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, уменьшая секрецию эстрогенов яичниками. Однако терапия прогестагенами должна осуществляться в непрерывном режиме в дозировке, на фоне которой достигается аменорея, чтобы не только устранить симптомы боли, но и предотвратить развитие новых поражений и осуществить регресс уже имеющихся очагов.

 

Диеногест (Визанна) – высокоселективный (т.е. активирует только прогестероновые рецепторы) прогестаген четвертого поколения, не имеющий андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия.

 

Его способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у многих других прогестагенов, также он оказывает выраженное антиэстрогенное воздействие на эндометрий. Кроме того, диеногест не имеет этинильного радикала, который называют «ядом для печени», является метаболически нейтральным, что также крайне важно для длительного использования при эндометриозе.

 

В многочисленных исследованиях показано, что диеногест в небольшой дозе (2 мг) эффективен для снижения эндометриоидных поражений, купирования боли, связанной с эндометриозом, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль.

 

Многие рандомизированные клинические исследования (РКИ) продемонстрировали, что диеногест не уступает по своей эффективности аГнРГ и может быть эффективным выбором для долгосрочного лечения эндометриоза. Высокая эффективность диеногеста для лечения и профилактики рецидивов эндометриоза, связана с уникальным сочетанием нескольких механизмов действия – антиэстрогенного, антипролиферативного, противовоспалительного и антиангиогенного влияний. Некоторые из этих эффектов обнаруживаются при применении аГН-РГ, однако эти препараты не могут применяться длительно, из-за выраженных побочных эффектов.

 

Наиболее  частым  побочным  эффектом  непрерывного  приема диеногеста являются кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается, по мере увеличения продолжительности лечения.

 

Начало приема препарата Визанна возможно в любой день менструального цикла. Принимают по 1 таблетке в сутки без перерыва, предпочтительно в одно и то же время каждый день, при необходимости запивая водой. Таблетки необходимо принимать непрерывно, вне зависимости от кровотечений из влагалища. После завершения приема таблеток из одной упаковки, начинают прием таблеток из следующей, не делая перерыва в приеме препарата. Согласно имеющимся данным, физиологический менструальный цикл восстанавливается в пределах 2 мес. после прекращения приема препарата Визанна.

 

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). Согласно последним Международным рекомендациям её относят к терапии второй линии для лечения эндометриоза.

 

ЛНГ – мощный прогестаген – производное 19-нортестостерона, обладающий значительным антиэстрогенным и антипролиферативным влиянием на эндометрий. Поступление 20 µ г/день ЛНГ на местном уровне, у значительного числа пациенток, приводит к атрофии эндометрия и аменорее без подавления овуляции.

 

ЛНГ-ВМС оказывает выраженное ингибирующее влияние на эндометрий с помощью множественных механизмов: опосредованное воздействие на рецепторы эндометрия, модулирующее влияние на активность факторов роста, снижение пролиферативной активности и активация процессов апоптоза и др. Немаловажен тот факт, что современные прогестагены являются экономически рентабельным методом лечения, не уступающим по своей эффективности аГн-РГ для купирования тазовой боли, и с менее выраженными побочными эффектами.

В настоящее время, наиболее часто используемой ЛНГ-ВМС, является ВМС «Мирена».

 

Агонисты ГнРГ

 

Препараты аГнРГ относят, также как и ЛНГ-ВМС, к терапии второй линии для лечения эндометриоза.

 

Как  мы  помним  из  предыдущей  информации,  эндометриоз   —    это эстроген-зависимое заболевание, поэтому терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), приводящая к гипоэстрогении, может быть эффективной в отношении тазовых очагов эндометриоза и купирования боли.

 

Препараты этой группы:

• эффективно подавляют синтез эндогенных гонадотропинов;
• приводят к гипоэстрогении;
• способствуют атрофии эндометрия;
• вызывают аменорею.

 

Однако, длительное использование аГнРГ, приводит к развитию множественных симптомов эстрогенного дефицита, таких как:

• приливы;
• бессонница;
• сухость влагалища;
• снижение либидо;
• потеря костной массы до 13 % в течение 6 месяцев, которая лишь частично обратима после прекращения терапии.

 

Согласно современным рекомендациям, аГнРГ не должны использоваться в течение любого отрезка времени, без, так называемой «возвратной» гормональной эстроген-прогестагенной терапии. Это терапия подразумевает комбинированный приём натурального эстрогена и прогестина — эффективный метод лечения эндометриоза. Однако в ходе этой терапии, желательно проводить мониторирование минеральной плотности костной ткани, а также оценку биохимических показателей крови и гемостаз.

С целью «возвратной» терапии лучше применять препараты для заместительной гормональной терапии.

 

Терапия аГнРГ является высокоэффективной для лечения эндометриоза. Однако профиль побочных эффектов и потребность в возвратной терапии, наряду со стоимостью этого лечения в целом, делает его менее приемлемым выбором на длительный срок, по сравнению с прогестагенами.

 

Адъювантная терапия эндометриоза

 

Адъювантная   терапия     ‒     это   лечение,    которое   применяется      в дополнение к основным (начальным) методам как вспомогательные процедуры. Адъювантная терапия проводится после основного вида лечения, в данном случае, после хирургического лечения, и основная цель её — снизить риск рецидива проявлений эндометриоза.

 

Аргументом в пользу необходимости назначения медикаментозной терапии после хирургического лечения, служит частота рецидивов. Так, у 15-21% пациенток с эндометриозом после проведенного хирургического лечения, рецидив наблюдается через год-два; у 36-47% — через 5 лет; у 50-55% — через 5-7 лет. Поскольку, как и в случае хирургического лечения, частота рецидива симптомов после прекращения медикаментозной терапии достаточно высока, то к первой линии препаратов следует относить только те из них, которые можно применять длительно.

 

Ранее было отмечено, что КОК не эффективны для лечения рецидивов. Тем не менее, группа этих препаратов эффективна в качестве ингибирующей (подавляющей) послеоперационной терапии для профилактики рецидивов, в том числе, эндометриомы и дисменореи. Данный факт был подтверждён в систематическом обзоре 6 проспективных исследований. Потенциальными преимуществами КОК является низкая цена, малое число побочных эффектов и возможность длительного использования, на что особо указано в рекомендациях ACOG по эндометриозу за 2010 г.

 

Перспектива медикаментозных методов лечения

В последние годы разрабатываются новые подходы к медикаментозной терапии эндометриоза, которая избирательно воздействует на отдельные звенья патогенеза, такого загадочного заболевания, как эндометриоз.

 

К новым методам терапии относятся:

• антагонисты Гн-РГ;
• селективные ингибиторы ЦОГ-2;
• агонисты эстрогеновых рецепторов- b;
• модуляторы прогестероновых рецепторов;
• ингибиторы ангиогенеза и др.

 

Однако эффективность и безопасность этих препаратов при длительном применении, до конца не изучена и требует дальнейших исследований.

 

Наибольшее число работ, посвященных альтернативным медикаментозным методам лечения эндометриоза, проведены с использованием ингибиторов ароматазы (ИА). Как известно, достаточно большое количество эстрогенов может образовываться локально, в пределах эктопически расположенных эндометриоидных очагов, за счёт соответствующих рецепторов и экспрессии в них фермента ароматазы. Однако ИА дополнительно ингибируют (подавляют) производство эстрогенов в яичниках, мозге и жировой ткани, что у женщин репродуктивного возраста неизбежно приведет к увеличению уровня ФСГ (по механизму отрицательной обратной связи) и образованию фолликулярных кист яичника. Другая проблема длительной терапии ИА − это потеря костной массы. Поэтому у молодых женщин ИА должны применяться в комбинации с препаратами, вызывающими супрессию (подавление) ФСГ, такими как КОК и прогестагены.

 

Нестероидные противовосплительные препараты (НПВП)

 

Симптоматическое лечение эндометриоза с болевым синдромом, направлено на снижение неприятных болевых ощущений. С этой целью чаще всего используют анальгетики и спазмолитики, а также нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.).

 

Если рассматривать момент формирования эндометриодного очага, вне места его обычной локализации, на молекулярном уровне, то нужно отметить, что в ответ на этот процесс, поражённые ткани начинают вырабатывать биологически активные вещества – простагландины, которые запускают дальнейший сложный каскад местного воспалительного процесса.

 

Отвечают за запуск механизма появления этих простагландинов группа ферментов, которые называют циклооксигеназы (ЦОГ). Основное действие нестероидных противовоспалительных препаратов направлено на блокировку этих ферментов, что в свою очередь приводит к торможению выработки простагландинов, которые повышают чувствительность рецепторов, отвечающих за боль, следовательно, купируются болезненные ощущения.

 

Современные нестероидные препараты классифицируют по принципу действия – в зависимости того, на какой тип ферментов они воздействуют.

 

Существует три типа ферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1, ЦОГ-2

 

• ЦОГ-3. При этом нестероидные препараты, в зависимости от типа, воздействуют на 2 основных из них — ЦОГ -1 и ЦОГ-2. Исходя из этого, нестероидные препараты делят на группы:
  • неселективные ингибиторы  (блокаторы) ЦОГ-1  и  ЦОГ-2 — они воздействуют сразу на оба типа ферментов. Эти препараты блокируют ферменты ЦОГ-1, которые, в отличие от ЦОГ-2, постоянно находятся в нашем организме, выполняя различные важные функции. Поэтому воздействие на них может сопровождаться различными побочными эффектами, а особое негативное влияние оказывается на желудочно-кишечный тракт. Сюда относится большинство классических НПВП.

 

• селективные ингибиторы ЦОГ-2. Данная группа воздействует лишь на ферменты, которые появляются при наличии определенных патологических процессов, например воспаления. Прием таких препаратов считается более безопасным и предпочтительным. Они не сказываются так негативно на ЖКТ, но при этом нагрузка на сердечно-сосудистую систему идет больше (могут повышать давление).

 

• селективные НПВП ингибиторы ЦОГ-1. Данная группа небольшая, так как практически все препараты, воздействующие на ЦОГ-1, затрагивают в различной степени и ЦОГ-2. Примером служит ацетилсалициловая кислота в небольшой дозировке.

 

Неселективные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) подавляют активность обеих изоформ фермента циклоксигеназы, вовлеченного в синтез простагландинов − ЦОГ-1 и ЦОГ-2, хотя в эктопическом эндометрии обнаруживается повышение экспрессии только последней изоформы — ЦОГ-2. В течение многих десятилетий, НПВС широко использовались для лечения боли, связанной с эндометриозом, особенно, дисменореи (болезненной менструации), однако их эффективность была оценена только в нескольких РКИ, которые не выявили статистически значимой разницы в отношении купирования боли между НПВС и плацебо. Недостаточно убедительными оказались и данные, касающиеся числа неблагоприятных побочных эффектов, по сравнению с плацебо.

 

Результаты данных одного мета-анализа, касающихся влияния наиболее широко распространенных НПВС (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб и люмиракоксиб), свидетельствуют о повышении сердечно-сосудистых рисков при их использовании, что делает небезопасным длительное использование этой группы препаратов.

 

Заключение по медикаментозному лечению эндометриоза

 

Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), «эндометриоз следует рассматривать, как длительно протекающее заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки, с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств».

 

До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к полному его излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания, вследствие множественных полисистемных нарушений, лежащих в основе его патогенеза. Помимо высокой эффективности, главным условием успешного применения медикаментозных средств для консервативной терапии эндометриоза, является их безопасность и отсутствие выраженных побочных эффектов при длительном использовании. Современные прогестагены являются терапией первой линии, обеспечивают контроль симптомов, приводят к регрессу очагов эндометриоза при длительном применении в непрерывном режиме, в связи с чем, являются приемлемым методом терапии для женщин, не нуждающихся в беременности на данный момент времени.

 

Профиль побочных эффектов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, относящихся ко второй линии терапии, и потребность в возвратной гормональной терапии, наряду со стоимостью этого лечения, в целом, делает их менее подходящим методом для длительного использования.

 

ЛНГ-ВМС является еще одним приемлемым методом лечения эндометриоза/аденомиоза у женщин, не нуждающихся в беременности на данный момент.

 

КОК не эффективны для лечения рецидивов, но они могут быть эффективны в качестве ингибирующей (подавляющей) послеоперационной терапии для профилактики рецидивов и дисменореи.

 

При выборе метода терапии, следует подробно информировать пациентку о доказанной эффективности и безопасности отдельных методов лечения, а также о возможных рисках, побочных эффектах и стоимости лечения. Важно также рассмотреть предпочтения пациентки, потому что эндометриоз является долгосрочным заболеванием и требует длительного лечения и наблюдения.

 

Хирургические методы лечения эндометриоза

Если у пациентки диагностирован эндометриоз, необходимо по возможности удалить очаги эндометриоза с иссечением спаек.

 

Как диагностировать?

Первое, что помогает правильно установить диагноз, — это жалобы пациентки. Как было описано выше, основная жалоба – это боль. При этом, степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании, или обнаруженного о время операции, непропорциональна выраженности болевых ощущений.

 

Не всегда наблюдают корреляцию между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания. Эндометриоидная киста яичников больших размеров может даже не вызывать болевую симптоматику и быть случайной находкой во время профилактического осмотра, а минимальное распространение эндометриоза по брюшине малого таза, крестцово-маточных связок и/ или на прямокишечно-влагалищную перегородку – нередко вызывает сильную боль, приводящую к потере трудоспособности.

 

Трудность диагностики заключается в крайне субъективном индивидуальном характере восприятия боли и в значительной вариабельности того, что можно считать «нормальной» или приемлемой степенью боли у разных женщин.

 

Боль − это психофизиологическая оценка женщиной неприятных ощущений, связанных с действительным или потенциальным повреждением тканей. Она во многом обусловлена особенностями личности (невротизм, ипохондрия и истерия) и порогом восприятия боли. Желательно, чтобы пациентка в течение, хотя бы одного цикла, отметила дни в менструальном календаре, в которые она ощущала боль, с учетом нарастания ее интенсивности.

 

Интенсивность болевого синдрома может быть связана с глубиной прорастания окружающих тканей очагами эндометриоза. При эндометриозе брюшной полости женщина испытывает дискомфорт при осмотре гинеколога. Иногда, во время осмотра удается прощупать уплотнения, свидетельствующие о наличии заболевания.

 

Для  больных  аденомиозом    (внутренний  эндометриоз)  характерно появление кровянистых выделений различного характера и интенсивности. Эти выделения могут быть до или после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большой продолжительности, обильными, при III–IV ст. распространения — вплоть до меноррагий. Как следствие кровянистых выделений, может наблюдаться снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.

 

Ещё наиболее важным клиническим симптом эндометриоза является боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота или в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации; резко болезненные менструации (дисменорея).

В некоторой степени, болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений. При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок, пациентки отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бёдра; боли усиливаются в положении сидя и при дефекации — дисхезия.

 

Дизурия — болезненность при мочеиспускании, может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III–IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче.

 

Некоторые больные указывают на боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. Нередко пациентка длительное время лечится от воспаления придатков матки, в то время, как основной причиной боли является эндометриоз. У многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления этой боли.

 

Сходство симптомов этого вида заболевания с признаками воспалительного процесса настолько велико, что зачастую очень трудно установить правильный диагноз. Лечение в этом случае ведётся антибиотиками и не приносит положительного результата. Начинается новый виток обследования, который отнимает определенное время. Это является, во многих странах, одной из причин, почему от начала возникновения жалоб до установления диагноза эндометриоза проходит по 5-10 лет.

 

Жалобы на диспареунию (боли при половом акте) предъявляют 26– 70% больных генитальным эндометриозом.

Достаточно высоко распространён эндометриоз брюшины — перитонеальный эндометриоз. Следует обратить внимание, что он может протекать как с болевым синдромом различной интенсивности, так и быть случайной находкой на лапароскопии, которая выполнена пациентке с бесплодием, или по другой какой-либо причине. Поэтому вторая по важности жалоба, которая наводит на мысль об эндометриозе – бесплодие.

 

Бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46–50% случаев.

 

Основной метод амбулаторной диагностики эндометриоза – УЗИ. В большинстве случаев выполнение УЗИ позволяет диагностировать. Пожалуй, две самых распространенных и клинически значимых форм эндометриоза: эндометриоз яичников или эндометриоидные кисты, и эндометриоз матки.

 

Основной метод диагностики в стационаре любого эндометриоза брюшной полости (эндометриоидные кисты, эндометриоз брюшины, маточных труб, кишечника и т.д.) — лапароскопия (ЛС). Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе, проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20–55%. ЛС, в большинстве случаев, после подтверждения диагноза эндометриоза, позволяет сразу выполнить операцию по удалению эндометриоидных образований. Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности.

 

Подавление функции яичников после хирургического лечения с использованием гормональной терапии, с целью восстановления репродуктивной функции (лечение бесплодия), при I–II стадии наружного генитального эндометриоза, неэффективно и может быть предложено только перед проведением ЭКО.

 

• При эндометриоидных кистах яичников важно рассмотреть желание пациентки сохранить фертильность, чтобы до операции определить степень вмешательства и, при необходимости, сохранить яичники и их функцию.

 

• У пациенток, не заинтересованных в беременности, после хирургического удаления эндометриоза яичников, целесообразно начать гормональную терапию.

 

• У больных бесплодием, при установленном диагнозе – эндометриоз, лапароскопическая цистэктомия рекомендована при размерах кист более 3 см. Удаление кист таких размеров проводится с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа

 

• созревающим фолликулам при ЭКО, и что очень важно — исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения. В случае необходимости исключения злокачественного процесса, проводится удаление кист любых размеров.

 

• При выполнении операции важно учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва после неё.

 

• Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе – может служить основанием для назначения гормональной терапии, без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины).

 

• Перед проведением операции, при подозрение на рак яичника, необходимо пройти обследование – кровь на онкомаркеры, УЗИ с допплерографией для соблюдения онкологической настороженности.

 

Факторами,  повышающими  эффективность  ЭКО у больных наружным генитальным эндометриозом, являются:

 

1. Двухэтапное комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение заболевания до проведения программы ЭКО при III–IV стадии распространения.

 

2. Женщинам в возрасте старше 35 лет с агрессивным рецидивирующим течением заболевания, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников и при сочетании наружного генитального эндометриоза с аденомиозом, рекомендуется проведение ЭКО непосредственно после завершения лечения, без выжидательной тактики.

 

3. Иногда, когда заболевание с трудом или вовсе не поддается лечению, используют радикальную операцию по удалению матки и яичников. Этот метод, как правило, применяется у женщин старше 40 лет, после череды неэффективных попыток лечения эндометриоза матки или других органов медикаментозно-хирургическим путем.