Лапароскопическая операция — это современный метод хирургии, который позволяет проводить операции на внутренних органах через небольшие разрезы на передней брюшной стенки (от 5 до 10 мм) с использованием высокотехнологичного медицинского оборудования. Количество разрезов может быть от 2-4, в зависимости от объёма операции.
Любая лапароскопия на первом этапе является диагностической процедурой. При первичном осмотре брюшной полости с помощью лапароскопа, врач подтверждает или уточняет предварительный диагноз. После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия, в большинстве случаев, переходит в лечебную, т.е. выполняется операция по удалению различных патологических образований или патологически изменённых органов.
Лапароскопия может быть плановой или экстренной.
В некоторых случаях, во время проведения лапароскопии, хирурги принимают решение о расширении объёма операции и переходят на лапаротомическую (когда выполняется разрез на передней брюшной стенке) операцию. Это может быть при больших размерах опухолей в малом тазу, при злокачественном поражении органов, при выраженном спаечном процессе, т.е. при состояниях, которые бывает трудно диагностировать при предоперационном обследовании — УЗИ, и которые зачастую, выявляются только во время операции. Поэтому, до начала проведения лапароскопической операции, оперирующий хирург оговаривает с пациентом, максимально возможные варианты развития событий.
Какие операции проводятся при плановой лапароскопии?
1. Операции по удалению кист яичников — во время операции удаляются кисты яичников (эндометриодные, дермоидные, серозные и др.), которые требуют оперативного лечения. В ходе операции удаляют или только кисту яичника, с сохранением здоровой яичниковой ткани, или кисту с яичником (в зависимости от клинической ситуации).
В некоторых случаях может потребоваться удаление придатков (маточная труба и яичник) с одной или с обеих сторон.
2. Пластические операции маточных труб при бесплодии — во время операции разъединяются спайки вокруг маточных труб, формируется просвет маточных труб с проверкой их проходимости. Также при бесплодии, обусловленном СПКЯ, выполняется клиновидная резекция или дриллинг (насечки) яичников.
3. Операции по удалению узлов миомы матки — в настоящее время отдаётся предпочтение методикам, сохраняющим орган (матку), что позволяет сохранить детородную и менструальную функцию.
Какие операции выполняются при экстренной лапароскопии?
1. Перфорация стенки матки при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
2. Апоплексия яичника или разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты.
3. Прогрессирующая трубная беременность или нарушенная эктопическая беременность.
4. Тубоовариальное образование, пиосальпинкс.
5. Острый болевой синдром в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом или другой хирургической патологией.
Противопоказания
Противопоказания к проведению операции могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные противопоказания:
1. Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, разрыве кисты и другой патологии.
2. Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
3. Хронические заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
4. Недопустимость придания пациентке положения Тределенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
5. Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
6. Острая почечно-печеночная недостаточность.
Относительные противопоказания:
1. Разлитой перитонит.
2. Выраженный спаечный процесс малого таза после предыдущих хирургических вмешательств.
3. Беременность, срок которой превышает 20 недель.
4. Нарушение жирового обмена III степени.
Обследование перед операцией?
Перед операцией проводятся лабораторные и инструментальные обследования, результаты которых действительны не позднее 10 дней до операции.
Лабораторные анализы:
1) Клинический анализ крови с морфологической оценкой патологических результатов;
2) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза крови, холестерин, Na, К;
4) Коагулограмма (протромбин, фибриноген, тромбиновое время);
5) Группа крови и резус-фактор;
6) Анализ крови на сифилис (RW);
7) Анализ крови на ВИЧ;
8) Анализ крови на HBsAg, HCV;
9) Общий анализ мочи;
10) Мазок на флору;
11) Цитологический мазок.
Инструментальное обследование:
1) УЗИ органов малого таза;
2) Флюорография грудной клетки (срок годности 1 год);
3) Электрокардиография (ЭКГ).
Консультация терапевта обязательно, других специалистов — по показаниям.
Подготовка к операции:
1. Последний прием пищи должен быть вечером накануне операции. В день операции нельзя ни есть, ни пить; пить накануне операции можно вечером, кроме газированных напитков.
2. Живот и лобок должен быть тщательно выбрит.
3. Опорожнение кишечника от газов и каловых масс. Это необходимо для того, чтобы раздутые петли не мешали выполнению операции, создавая риск их повреждения. Для опорожнения кишечника используют Фортранс (или его аналоги), который разводят по схеме 1 пакетик на 1 литр воды и для подготовки к операции накануне вечером после (17-18 часов) выпивают обычно 2 литра (2 пакетика на 2 литра) в течение двух часов.
На какой день цикла делают лапароскопию?
В период менструации кровоточивость тканей повышена, поэтому операция выполняется после окончания менструации, желательно в первой половине цикла.
Операция лапароскопии проводится под эндотрахеальным наркозом.
Как проводится эндотрахеальный наркоз?
Подготовка к операции состоит из нескольких этапов. Подготовительный этап — премедикация. До операции пациенту назначают успокаивающие препараты, а так же вводят атропин. Благодаря премедикации состояние пациента перед операцией делается спокойным и уравновешенным.
Непосредственно перед операцией (на операционном столе) осуществляется вводный наркоз — внутривенное введение седативных препаратов, обеспечивающих плавное засыпание. На следующем этапе обеспечивается достижение мышечной релаксации. Когда пациент засыпает, ему вводят необходимую дозу миорелаксантов — препаратов, приводящих к расслаблению мышц. Благодаря действию миорелаксантов снижается тонус мышц гортани и создаются оптимальные условия для введения интубационной трубки.
Когда пациент уснул и мышцы его расслаблены, переходят к четвертому этапу — в трахею вводят интубационную трубку и подсоединяют её к аппарату искусственной вентиляции легких.
В дальнейшем по ходу операции через интубационную трубку осуществляется введение газообразных лекарственных препаратов, поддерживающих наркоз. По окончанию операции прекращается подача лекарств, пациент постепенно просыпается, восстанавливается самостоятельное дыхание, сознание. Интубационная трубка извлекается из трахеи.
Введение антибиотиков (варианты):
Однократно в операционной в/в 1,0 цефтриаксона, при необходимости введение антибиотика может быть продолжено несколько дней.
Как протекает послеоперационный период?
Через 6 часов после операции пациентка может подниматься с постели и ходить, а так же принимать жидкую пищу. В первые сутки можно употреблять до 300 мл жидкости. На следующий день после операции можно принимать обычную пищу, за исключением соленого, острого и копченного. Для обезболивания используют различные ненаркотические анальгетики внутримышечно (чаще всего диклофенак 3мл. в/м 1 раз в сутки). Обычно после лапароскопических операций обезболивание наркотическими препаратами не требуется, так как разрезы на коже небольшие (0,5 — 1.5 см.). Шовный материал применяется рассасывающийся, поэтому швы снимать после операции не надо.
Как делают лапароскопию в гинекологии?
Сам принцип методики заключается в следующем:
1. Для того, чтобы можно было ввести инструменты в брюшную полость и начать оперировать, необходимо выполнить пневмоперитонеум — нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем брюшной полости, путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
2. Затем вводятся в брюшную полость тубусы (они называются троакары) — полые трубки, предназначенные для проведения через них эндоскопических инструментов.
Наложение пневмоперитонеума
В области пупка производится кожный разрез длиной от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается углекислый газ под контролем внутрибрюшного давления, которое не должно превышать 12-15 мм ртутного столба.
Более высокое давление в полости живота может сдавливать венозные сосуды и нарушать возврат венозной крови, повышать уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.
Введение тубусов (троакаров)
Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез (5-10 мм), в брюшную полость вводится троакар. Через этот троакар в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, которая передаёт изображение на экран монитора. Затем в еще 2-4 соответствующих точках делаются небольшие кожные разрезы (0,5-1,0 см) и таким же образом вводятся дополнительные троакары, предназначенные для манипуляционных инструментов.
После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса и др. патологии.
Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Тределенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.
После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:
• осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
• проведении биопсии;
• дренировании брюшной полости;
• завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.
На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.
Возможные осложнения
Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:
• массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
• газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
• десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
• пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости);
• распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.
Период восстановления
Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро.
После операции возможно появление болей в грудной клетки, в плечевом поясе или затруднение при дыхании. Зачастую это происходит в связи с тем, что во время операции в брюшную полость нагнетается воздух и он раздражает нервные рецепторы на диафрагме. Это состояние, как правило, проходит в течение нескольких дней.
Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы после операции, а ходьба — через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, послеоперационное наблюдение за состоянием пациентки составляет от 1-5 дней (в зависимости клинической ситуации и самочувствия пациентки).
Болезненность в животе и поясничной области могут сохраняться первые несколько часов после операции. К вечеру того же дня и на следующий день, возможна субфебрильная (до 37,5) температура. В некоторых случаях могут появиться незначительные кровянистые выделения (после операции на яичнике, после проверки проходимости маточных труб, после миомэктомии).
Когда и что можно есть после операции?
Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами, у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота, чувство распирания в брюшной полости.
В связи с этим, через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты, разрешается прием 2 — 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру (до 200-300 мл в первые сутки). На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.
Когда восстановиться цикл?
Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок. В некоторых случаях менструации могут начаться раньше срока.
Можно ли загорать после операции?
Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.
Когда можно забеременеть?
Планировать беременность можно после очередной менструации, за исключением операций на матке (миомэктомия). В случае миомэктомии (удаление узлов миомы), рекомендуется предохранение от беременности в течение 6 месяцев.